Только начав писать о профессиональной этике, я столкнулся с несколькими дилеммами: этично ли говорить вообще о каких-то правилах, не будет ли это способом захвата власти? Можно ли на всеобщее обозрение выносить те проблемы, которые неминуемо возникают в нашем профессиональном сообществе, часто имеющим дело с весьма деликатными темами? Кроме того, разве не было всё уже сказано и закреплено в этических кодексах? Давайте иметь в виду эти вопросы, чтобы к ним вернуться. Этот текст адресован коллегам, но я уверен, что участие в дискусси об этике может быть полезно и клиентам, и нашим студентам.
В отечественной практике, где психотерапия очень слабо регламентируется государственными органами (и это прекрасно, поскольку традиционно они не ведут адекватного диалога с профессионалами и создают препятствия, а не правила), а сообщество специалистов довольно сильно разобщено, рефлексия этических вопросов ведется только кулуарно. Фактически это значит, что клиенты слабо защищены, не знают о существовании этических комиссий (и им не ясно, не окажется ли комиссия «партсобранием» или «междусобойчиком» терапевтов), не могут отличить опасных, травмирующих практик и вынуждены опираться только на собственную интуицию и мнение конкретного специалиста. В нашем обществе с богатым опытом травматизации прочно прижились идеи, что психотерапия не должна быть комфортной. Клиенту могут внушать, что неприятные чувства, возникающие в её процессе — необходимая составляющая, а естественное желание отказаться от мучений, стыда или унижения, опасения по поводу нарушения границ и злоупотреблений могут легко интерпретироваться как сопротивление и избегание, слабость, и клиент подвергается стыжению и порицанию.
Тонкость проблемы состоит в том, что мы действительно касаемся болезненных переживаний в ходе работы, помогаем клиенту доверять нам, делая его границы менее прочными. Мы не должны избегать страданий и глубоких переживаний, но важно, как именно мы находимся при этом рядом с клиентом. Поэтому так важно иметь ясные ориентиры, чтобы отличать позволительные и необходимые интервенции от ретравматизирующих, опасных.
Еще одна сложность состоит в том, что мы имеем все время дело с этикой: клиенты так или иначе сообщают нам о своих ценностях, и иногда нам приходится обходиться с ними как с интроектами: деконструировать, исследовать их происхождение и продуктивность. Мы рискуем оказаться в ценностном конфликте с теми, кто приходит к нам за помощью, и мы вынуждены регулярно проверять на прочность собственные установки: на чем они основаны, помогают ли они мне быть полезным и безопасным для клиента, не влекут ли они за собой его использование тем или иным способом, помогают ли быть эффективным для тех запросов, с которыми ко мне обращаются. Без дисциплины регулярной внутренней работы над этими вопросами невозможно с уверенностью говорить о собственной этичности. Более того, их невозможно касаться в одиночестве, поскольку это попытка посмотреть на собственное зрение. Для этого нужен супервизор, участие в интервизорских проектах и в профессиональном сообществе. Профессиональный психотерапевт или психолог-консультант не может быть уверен, что его этический взгляд не замылился без такого рода поддержки.
Этические кодексы самых разных модальностей возникли в результате большой дискуссии в 80е годы прошлого века. Имея различную специфику и структуру, они все регулируют четыре сферы профессиональной жизнедеятельности психотерапевта или психолога-консультанта:
Конкретные правила могут отличаться, и здесь нам важнее понять смысл этических ориентиров, которые могут по-разному преломляться в кодексах, договоренностях и даже негласных правилах.
Этот вопрос становится именно вопросом этики, поскольку он не бинарный: специалист компетентен или нет. Нам необходимо осознавать собственные ограничения, пробелы в знаниях. Представления о себе и своем уровне профессионализма как не требующим дальнейшего развития, как раз оказываются за рамками этических норм.
Согласно сравнительным исследованиям разных подходов, рефлексия практики является более значимым фактором в эффективности работы, чем методология, которой мы придерживаемся, и методы, которые используем. Сомнения, что я делаю именно то и так, организация возможности для их обсуждения, поиска новых подходов являются залогом профессионализма.
В нашей работе, если всерьёз этим заниматься, невозможно раз получивши образование оставаться на высоком профессиональном уровне. Нам необходим постоянный скрининг и возможность соотносить свою практику с новыми исследованиями, с оценкой её эффективности.
В этом нам помогают и наши клиенты. Часто они сами становятся весьма компетентными в вопросах, связанных с их симптоматикой или запросом. Мы становимся одной командой по решению их запросов, и они активно участвуют в нашем развитии, давая ценную обратную связь об эффектах и последствиях терапии. Поддержка и приветствие кооперации клиента в этих вопросах — тоже признак этичного профессионального поведения.
Нас может насторожить, если мы замечаем в себе потерю интереса к профессии и развития в этой сфере, если нам кажется, что мы уже всё знаем, что мы всегда блестяще работаем, а недовольство клиентов склонны объяснять их сопротивлением или личностными особенностями. Мы должны быть внимательны к обратной связи клиента и к тому, насколько мы способны её принимать: можем ли мы корректировать нашу методику, принимать всерьёз претензии и вопросы клиента. Нам стоит быть начеку, если сомнения в нашей компетентности вызывают у нас раздражение, желание «показать свое место» или проявить неуважение к клиенту или коллеге, если мы оказываемся неспособны к диалогу в вопросах концепций, методологии и техник, крепко ухватившись за собственный узкий арсенал знаний. Это могут быть признаки профессионального выгорания, которое требует не порицания, а помощи. Именно для этого существуют супервизии и другие формы взаимоподдержки профессионального сообщества.
Главная опасность, которая угрожает нам в отношениях с клиентом — это злоупотребление доверием и использование клиента каким-либо образом. Люди приносят нам интимные истории, полные боли и уязвимости. И мы обладаем необходимыми профессиональными навыками для создания атмосферы доверия, в которой это становится возможно. Это дает нам определенную власть, и наша задача использовать её только во благо клиента. Именно для этого существуют контракт (устный договор) и сеттинг, правила.
Однако все не так просто, как кажется. Мы не всегда отдаем себе отчет в том, что мы используем клиента, то есть не ждем от него никакого другого признания, кроме стоимости нашего времени. Так естественно хотеть благодарности, восхищения! Мы рискуем не замечать, как мы самоутверждаемся за счет клиента, провоцируя дисбаланс уважения.
(Одна моя клиентка рассказывала мне о коллеге, к которой она попала до меня, и та сказала на первой встрече: «Я буду рассказывать вам о себе, приводить примеры из моей жизни, чтобы у вас было представление о хорошей модели и вам было на что ориентироваться»)
Мы рискуем упускать из внимания, когда наши интервенции работают не на клиента, а на нас, поскольку клиент не обязан обладать таким уровнем осознания, чтобы сказать: «Это вы хотите этого, а не я; эта ваша попытка продемонстрировать свой ум, проницательность и интуицию, а не помочь мне». И тогда мы злоупотребляем доверием, потому что клиент верит в наши компетенции, в то, что мы можем лучше, чем он, понимать, что ему нужно (что неправда).
Увы, мы до сих пор сталкиваемся с историями такого рода злоупотребления, когда под предлогом помощи, манипулируя и настаивая, что это полезно, а отказ означает сопротивление, специалист вовлекает клиента в какую-то деятельность, соблазняет и сексуально эксплуатирует, не позволяет закончить терапию, использует навыки или связи клиента, и прочее. Это может происходить более или менее явно, ведь психотерапевты должны уметь быть достаточно соблазнительными, чтобы формировать необходимый уровень доверия и близости. И тем выше риск и больше наша ответственность.
Еще сложнее обстоит дело с желанием клиента отблагодарить психотерапевта тем или иным образом. Здесь тоже велик риск использования. Скажем, для людей с опытом совращения «благодарность» в форме сексуальной близости является привычной и ретравматизирующей. Психотерапевт может попасться в ловушку, игнорируя это использование, скрытое за (как бы) потребностью и влечением самого клиента. Это крайнее проявление, такого рода использования может встречаться в самых разных формах.
(Как-то клиент предложил мне отметить юбилейную встречу «премией», хотел заплатить сумму на порядок больше, чем та, которая оговорена между нами. Я отказался, но только потом понял, что это обычный для него опыт, когда в отношениях его используют как источник денежных средств, и он видел наш контакт схожим образом, и пытался выразить благодарность привычно)
Возможно, за волной придания гласности домогательств в карьерных вопросах и отношениях с учителями и преподавателями, последует такая же волна признаний про неэтичное поведение и домогательства со стороны психотерапевтов и консультантов, тренеров. Как и в других историях совращения и эксплуатации, мы имеем дело со злоупотреблением властью и влиянием. Но психолог и психотерапевт обладает еще и мощным инструментом оценивания и патологизации, поэтому стыда у жертв гораздо больше, а идея, что это со мной что-то не в порядке (ведь я тут «пациент», а он «врач» — более «нормальный»), гораздо сильнее. Мы сталкиваемся с историями жертв совращения специалистами в наших кабинетах, но пока еще этическая культура профессионального сообщества почти не решается говорить об этом во всеуслышанье, тем более, не решаются сами жертвы. К сожалению, это нормализует такое поведение, и те, кто злоупотребляет своим положением, уверены в том, что всё в порядке. И это ставит под риск других клиентов, часто наиболее уязвимых, уже имеющих травмирующий опыт эксплуатации в прошлом.
Основной инструмент предупреждения использования — ясные границы и внимание к феноменам, которые могут оказаться злоупотреблением. Моя ответственность состоит в том, чтобы осознавать потенциальное использование, создавать безопасные условия, в которых клиент может сообщать о том, как он воспринимает неоднозначные ситуации (например, случайную встречу на вечеринке, опоздания, подарки и тд), рефлексия этих границ и их нарушений в профессиональном сообществе. Это позволяет отчасти защитить клиентов от ретравматизации и нашего злоупотребления их доверием.
Проблема обучения психотерапии состоит в том, что в ходе тренингов мы часто являемся и клиентами, и студентами, супервизантами, мы сдаем экзамены, а в результате становимся коллегами. Это создает спутанность и неоднозначность отношений. Внутри институции люди живут, испытывают чувства друг к другу, начинают дружить и общаться теснее и так далее. Этической мишенью является внимание и осознанность по отношению к спутанности ролей, понимание сложности этой ситуации и не умалчивание, но обсуждение. Мы должны стремиться к тому, чтобы роли не смешивались: студенты тренинга не ходили на терапию к своему тренеру; чтобы экзамены ни в коем случае не принимали терапевты, тренеры или супервизоры, чтобы это была независимая сертификация; чтобы друзья, коллеги, любовники не оказывались в отношениях студент-тренер. Это необходимо не только для профилактики злоупотребления доверием, о котором мы говорили выше. Такая неразбериха влияет на компетентность будущего специалиста, поскольку его профессиональное развитие оказывается в зависимости от личных отношений. Если мой тренер является одновременно моим начальником, терапевтом, или другом и любовником — как мне понять, к какому контексту наших отношений он сейчас обращается? Это создает спутанность не только для тренера и конкретного студента, но и для всей группы.
Этика в отношении преподавания возлагает ответственность на того, у кого больше власти: именно тренер следит, чтобы роли не смешивались и было ясно, кто кому и кем приходится. Он отвечает за безопасность и рефлексию смены ролей (которая, надо признать, случается, хотя бы потому, что ученики растут и оказываются в более горизонтальных отношениях с учителями). Разные роли могут предполагать разные правила взаимодействия, и это важно иметь в виду.
Еще один этический риск нашей профессии — «гуризм». Занимаясь преподавательской деятельностью очень хочется, чтобы ученики разделяли мои взгляды и ценности. Но тогда трудно избежать обесценивания других взглядов, и, что хуже, торможения собственной свободной мысли, развития своих идей, позиций, своей методологии и техник у наших учеников. Все это проявляется в отсутствии уважительного диалога, оценочности высказываний, неготовности отвечать на вопросы и вести дискуссию. Международные стандарты обязывают ведение тренинга несколькими разными преподавателями, это отчасти препятствует превращению тренера в «гуру». Но еще важнее, как сообщество поддерживает начинающих терапевтов и независимые суждения, клеймит ли она их «эдиповом комплексом» или организует пространство для дискуссий.
Иерархические отношения, которые волей-неволей складываются в образовательном процессе, могут создавать пирамиду, способствующую формированию «гуризма». В меньшей степени это проявляется в старых школах, где нет одного единственного авторитета, а сообщество организуется более равновесно с понятными правилами роста. В молодых и небольших школах риск единовластия, а значит потенциальной этической слепоты, значительно повышается. Как только появляется человек, которому никто не может сказать прямо, что он не прав из страха или раболепия, мы имеем дело с «гуризмом», в котором этика становится условной и процветает использование.
Хотя психотерапия является очень интимным процессом, происходящим при закрытых дверях, с массой правил, защищающих доверие и безопасность, мы неминуемо имеем дело и с более широким социальным окружением. В некотором смысле, наша деятельность является политической, поскольку она воздействует на жизнь общества.
Простой аспект социальной ответственности сформулирован в очень сложном правиле конфиденциальности. Мы все его хорошо знаем, но оно часто оказывается примером этической дилеммы. Должны ли мы сообщать о суицидальном риске у нашего клиента его родным или психиатру? А о преступлении? Давать показания в суде или в ходе следствия? Можем ли мы сообщать родителям, семье или родственникам о содержании работы с ребенком или недееспособном родственником? Можем ли (и на каких условиях) публиковать истории наших клиентов? Делать их достоянием профессиональной общественности?
Конфиденциальность защищает ценность уважения, транслируемую нашей профессией. Она оберегает достоинство, доброе имя, право принимать собственные решения и отвечать за свою жизнь самостоятельно, право выбирать, кого я посвящаю в свои тайны, доверять и не доверять. Если мы смотрим через призму уважения, то дилемма конфиденциальности становится менее острой: часто оказывается важна форма, в которой мы передаем (при крайней, острой необходимости) какую-либо информацию, удается ли нам сохранять уважение при этом, право на защиту интимности.
Ценность уважения является ориентиром и в нашей общественной жизни. Мы, обладая определенными профессиональными компетенциями, несем социальную ответственность за распространение идеи уважения и достоинства каждого человека, независимо от его индивидуальных особенностей. Мы отвечаем за то, чтобы наше мнение или комментарий не патологизировали человека, не были унижающими (как это часто бывает, увы, в статьях, апеллирующих к определенной нозологии). Чтобы наши тексты, просветительская деятельность способствовали сохранению человеческого достоинства каждого. Опираясь на этот ориентир проще оставаться в русле этичного поведения.
Наши клиенты мало знают, что развитые психотерапевтические сообщества имеют этические комиссии, куда те могут обращаться. Честно говоря, мы это стыдливо скрываем. В нашей культуре жаловаться и ябедничать — неприлично. Но я думаю, что именно принадлежность к сообществу с функционирующей этической комиссией должно отделить в будущем профессиональных психотерапевтов и психологов-консультантов от опасных шарлатанов, которых тоже пруд пруди.
Развитие нашего профессионального сообщества постепенно должно привести к работе этических комиссий не только в плане разбора отдельных жалоб, но и в плане поддержки дискуссии между специалистами и просвещения наших клиентов и пациентов. Нам предстоит большая работа над тем, чтобы мы сами воспринимали комиссии как подспорье и необходимую защиту для нас как специалистов.
Коротко резюмирую собственные ориентиры по четырем сферам:
Компетентность — Профессиональное развитие
Отношения с клиентом — Предупреждение использования
Обучение и тренинг — Ясность ролей
Социальная ответственность — Уважение
Возвращаясь к вопросам, озвученным в начале, мне хочется подчеркнуть, что я сам не претендую на этическую стерильность. Я делюсь ориентирами, которые мне важно иметь в виду при столкновениями с различными ситуациями в собственной практике. При этом я могу понимать, что где-то сам был далек от совершенства, а что-то мне важно соотнести и обсудить с коллегами и супервизором, потому что я могу не заметить собственную этическую слепоту. Мне интересно находиться в профессиональном поле, где такие вопросы могут подниматься и обсуждаться открыто и ясно. Этот текст помогает мне самому формулировать ценности и свои принципы и, возможно, поможет в этом читателю.
